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Hot topics – ARVO - Baltimore – 6 a 11/5/2017

O objetivo deste resumo é transferir algumas informações de apresentações na reunião da ARVO 2017. Este resumo representa o entendimento de uma Comissão da SBRV, em suas anotações e obtenção de imagens apresentadas no Congresso, e pode não corresponder exatamente ao resultado científico do apresentador.

Colaboração: Prof. Dr. Leonardo Provetti Cunha (Prof. Adjunto Universidade Federal de Juiz de Fora, MG)

I. Curso educativo: Diabetic retinopathy: past, present and future (Renu Kowlruru (EUA) e Arup Das (EUA))

- Diabetes: epidemia global; afeta aproximadamente 400 milhões de pessoas.

- Retinopatia diabética (RD): afeta mais de 90% pacientes depois de 25 anos de doença. É a principal causa de cegueira na população adulta economicamente ativa.

- Última década: evidência do aumento da prevalência de diabetes; porém, declínio na incidência de cegueira por RD.

- Edema macular é a principal causa de baixa visual nos diabéticos; afeta cerca de 6,8% da população diabética.

- Hiperglicemia continua sendo o principal fator de risco de RD nos diabéticos tipo 1; hipertensão arterial sistêmica é importante fator de risco de RD nos diabéticos tipo 2.

- Estudo apresentado por Emily Chew (National Eye Institute, Bethesda (EUA), mostrou que dislipidemia associou-se a aumento do risco de edema macular e de RD proliferativa; o tratamento da dislipidemia com fenofibrato (diminui o nível de triglicérides e aumenta o nível de colesterol-HDL (lipoproteínas de alta densidade) mostrou redução do risco de progressão da RD em 1/3 em 2 ensaios clínicos randomizados independentes. Ensaios clínicos randomizados tb mostraram que dieta enriquecida com azeite de oliva extra-virgem e castanhas têm redução do risco de progressão da RD; estudos de observação encontraram associação de aumento do consumo de peixe e redução na progressão da RD.

- Rastreamento de RD por fotografia com aplicação de plataformas de telemedicina: reconhecida, cada vez mais, como forma acessível e custo-efetiva.

- RD: doença poligênica. Hereditabilidade (capacidade de ser herdada) é responsável por 27% por qualquer forma de RD e 52% de RD proliferativa.

- Progressão da RD costuma ocorrer mesmo em pacientes com reinstituição de intenso controle glicêmico: sugere fenômeno de memória metabólica, mediado por epigenética (fatores externos podem afetar a transcrição genética e, assim, modificar sua ação). Isto pode orientar quanto a futuras formas terapêuticas para prevenir a progressão da RD.

II. Curso educativo: Retinitis pigmentosa: novel treatments and challenges (Ygal Rotenstreich (Israel) e Gerald Fischman (EUA)

- Retinose pigmentar (RP): 4a. causa mais comum de cegueira no mundo industrial.

- Intervenções terapêuticas efetivas em doenças retinianas hereditárias ainda são poucas e frustrantes. Cirurgia para modificar os locos dos genes afetados, com novas tecnologias, está se tornando próxima da realidade.

- Resultados de 5 anos do Argus II (Mark Humayun, EUA): 30 pacientes operados, 24 ainda implantados e funcionantes. Perfil de segurança permanence aceitável, com a maior parte dos eventos adversos ocorrendo no 1o. ano do implante. Desempenho é melhor com o sistema na posição “on” do que na “off” na maioria dos testes visuais. Resultados confirmam relatos prévios sobre habilidade do Argus II para prover função visual e visão funcional em vários anos do uso da prótese.

III. Imagem

- Vuong e cols (Sacramento, EUA): Sildenafil 100 mg VO (dose única): aumento do espessura da coroide (Haller e Sattler) em pacientes com DMRI não-neovascular e neovascular. DMRI seca parece ter progredido mais lentamente em olhos tratados, particularmente quanto a presença de pseudodrusas e atrofia geográfica. O estudo sugere que a diminuição do fluxo sanguíneo de coroide possa ter papel na patogênese de algumas formas de DMRI.

- Told, Schmidt-Erfurth e cols (Viena, Áustria): OCTA detecta menor número de CNV (neovascularização de coroide) comparada com ICGA. Em geral, área da CNV foi significantemente menor na OCTA do que na ICGA, seja CNV do tipo 1 ou 2.

- Enders e cols. (Colônia, Alemanha): análise morfológica da retina nas 1as. 3 semanas de tratamento antiVEGF em DMRI neovascular; monitoramento semanal com SD-OCT (Spectralis). Alterações morfológicas precoces ocorrem nos primeiros 14 dias da aplicação de antiVEGF. Líquido intra-retiniano parece reabsorver mais rápido do que o sub-retiniano.

- Dias, Roisman, Rosenfeld e cols (Miami, EUA): avaliação de pacientes com DMRI intermediária ou atrófica pelo SS-OCT (Swept-source) mostrou 8,7% de exsudação em 1 ano e 27,3% em 2 anos. Se CNV quiescente, 29,7% mostrou exsudação em 1 ano. Prevalência de CNV quiescente e início de exsudação foi similar em olhos com DMRI intermediária e atrófica, em 12 meses. Todos os olhos que apresentaram exsudação em 24 meses tinham CNV quiescente.

- Borrelli, Sarraf e cols (Los Angeles, EUA): OCTA em olhos com DMRI intermediária e contralaterais de DMRI neovascular mostrou aumento de áreas sem circulação na coriocapilar em relação a olhos sem DMRI no olho contralateral. Assim, o tamanho de áreas sem fluxo sanguíneo na coroide pode ser um parâmetro útil para avaliar olhos com DMRI.

- Bailey, Flaxel e cols (Portland, EUA): OCTA permite detecção precoce de CNV não-exsudativa em olhos com DMRI não-neovascular intermediária. Olhos com CNV não-exsudativa devem ser seguidos mais de perto: exames mensais, no início, e depois semestralmente.

- Corvi, Shields, Staurenghi e cols (Philadelphia, EUA): OCTA em CNV associada a nevo de coroide. 11 casos, OCTA mostrou CNV em todos os casos. Apesar da presença de fluido sub ou intra-retiniano ou hemorragia. Este método pode ser útil para análise, a longo prazo, de nevos com exsudação.

- Das, Chakarvarthy, Waheed e cols (Belfast (GB), Boston (EUA): Avaliação dos achados centrais e periféricos de retinopatia diabética usando OCTA e angiofluoresceinografia de grande angular. A presença de não-perfusão capilar e alterações microvasculares nos plexos capilares superficial e profundo, à OCTA, é indicador de dano vascular retiniano difuso. OCTA potencialmente representa um método não-invasivo de avaliar a isquemia retiniana, mesmo fora das áreas abrangidas pelo scan.

- Roberts e cols (Chicago, EUA): Não-perfusão retiniana e da coriocapilar, à OCTA, correlaciona-se significantemente com a gravidade da retinopatia diabética.

- Durrani e Patel (Nashville, EUA): estudo retrospectivo mostra que OCTA facilita a detecção mais precoce da retinopatia diabética e retinopatia hipertensiva do que os exames clínicos de rastreamento. Alterações foram microaneurismas e alterações venosas. Assim, exame é importante para diagnóstico e evolução destas afecções.

- Finger, Wintergerst, Holz (Bonn, Alemanha): SS-OCTA é mais sensível que angiofluoresceinografia retiniana para detectar alterações de perfusão capilar e permite análise detalhada da perfusão em áreas de atividade inflamatória aguda associada ao vazamento do corante à angiofluo. Hipo ou não-perfusão da coriocapilar à OCTA foi evidente em uveíte intermediária e posterior e associada com atividade inflamatória. Os resultados mostram que OCTA pode ser útil no monitoramento da perfusão retiniana e coroidal e nas alterações vasculares como biomarcadores da atividade da doença.

- Ansari e cols (Cleveland, EUA): OCTA em obstrução de ramo arterial retiniano permite análise quantitativa da densidade vascular relativa (algoritmo) e identificação das áreas com diminuição ou ausência de perfusão capilar. Aumento das áreas sem fluxo correlacionou-se com acuidade visual. Observou-se também diminuição da densidade vascular relativa em casos de reperfusão capilar com aspecto normal à angiofluo, indicando que OCTA pode ser útil nestes casos.

- Moreira Neto e cols (Curitiba, BR): OCTA é útil na identificação de pólipos na vasculopatia polipoidal de coroide. VISTA-OCTA (algoritmo específico “Variable interscan time analysis) mostrou fluxo turbulento nos pólipos, com o centro apresentando fluxo mais lento do que a periferia.

- Coutourier e cols (Paris, FR): OCTA em edema cistoide do pseudofácico: desorganização do plexo capilar profundo; diminuição da densidade capilar na fase aguda. Retorno à densidade capilar normal depois do tratamento do edema com colirio de corticoide e anti-inflamatório não-hormonal.

- Rabiolo e cols (Milão, IT): OCTA em coriorretinopatia serosa central: alterações estruturais e vasculares que melhoram depois do tratamento com eplerenona ou PDT com meia fluência. Principais achados: redução da densidade capilar profunda e aumento da zona avascular foveal.

- Madonado e cols (Bethesda, EUA): OCTA para avaliação de pacientes com retinose pigmentar. 12 pacientes examinados com AngioPlex (Zeiss). As camadas mais afetadas foram a coroide e zona elipsoide (100%), coriocapilar (92%) e plexo capilar retiniano profundo e EPR (83%); plexo capilar retiniano superficial foi acometido em 42%.

- Sharma e cols (Philadelphia, EUA): OCTA em toxicidade por hidroxicloroquina. Estudo prospectivo de 32 olhos (16 pacientes). OCTA demonstrou aumento da densidade capilar profunda em olhos com toxicidade pré-determinada à hidroxicloroquina. Não houve diferença na densidade capilar superficial entre os pacientes com ou sem toxicidade. Assim, outros estudos são necesssários para saber se OCTA é útil para rastreamento de toxicidade nestes casos.

- Chod, Barash e Rosen (Nova York, EUA): Alterações agudas à OCTA do nervo óptico com injeções intravítreas. Injeções intravítreas causam alterações agudas relacionadas à pressão intraocular (PIO). Estudo prospectivo observacional em 10 pacientes para avaliar alterações circulatórias no nervo óptico depois da injeção intravítrea, com mapas de densidade de perfusão sanguínea. Verificou-se que o aumento da PIO pode afetar a perfusão do nervo óptico e/ou plexo capilar peripapilar, especialmente temporal superior.

IV. Retinopatia diabética (RD)

- Scarinci e cols (Roma, ITA): Medidas quantitativas à OCTA em diabéticos do tipo 1 mostraram redução importante da densidade vascular parafoveal no plexo capilar profundo mesmo antes de apresentarem retinopatia diabética clínica.

- Ferm e cols (Morristown, EUA): Correlação da retinopatia com a frequência e gravidade dos picos de glicemia em diabetes mellitus tipo 1 (DM 1) usando monitores de glicose contínuos. DM 1 requer constante administração de insulina para manter níveis de glicemia normais e evitar sequela da hiperglicemia. Com o advento dos monitores de glicose contínuos, estudos podem ser planejados para detecção dos picos de glicemia. Este estudo mostrou que picos de glicemia > 400 mg/dL são fator de risco significante para retinopatia em DM 1 > 10 anos de duração, independentemente do nível de Hb A1C.

- Khine e cols (Chapel Hill, EUA): Influência da PIO na severidade da retinopatia diabética: estudo retrospectivo de 1058 pacientes, de 2000 a 2015, na Univ Carolina do Norte. Pressão intraocular e uso de análogos de prostaglandina não tiveram influência na severidade da retinopatia diabética e na presença de edema macular. A maior duração do diabetes e o aumento da PA sistólica foram os fatores associados à piora da retinopatia diabética e do edema de mácula.

- Gonçalves e cols (Porto, Portugal): Resultados funcionais e anatômicos com fluocinolona intravítrea no tratamento do edema de mácula diabético crônico. Análise retrospectiva de 28 olhos de 21 pacientes, com seguimento médio de 6,2 meses. Fluocinolona pode oferecer efetividade contínua com menor número de injeções e menor custo, além de reduzir número de visitas ao consultório.

- Theophanous e cols (San Francisco, EUA): Experiência de 4 anos de teleoftalmologia para screening em retinopatia diabética (RD) em San Francisco. 2012-2016, 4.925 pacientes rastreados; fotos com câmera colorida digital (Optos Daytona ®) e avaliação de acordo com escala Joslin Vision Network. 67,2% não tinham RD, 29,6% tinham RD e 3,2% inconclusivo (opacidades de meio ou baixa qualidade da imagem). 73% de RD era não-proliferativa discreta, 6% era proliferativa e 5% com edema macular. Ao término, 70% dos pacientes foram agendados para avaliação anual e 30% para avaliação em 1-6 meses.

- Koch e cols (Frankfurt, ALE): Eficácia e segurança com uso de Iluvien ® (Fluocinolona) para tratamento do edema macular diabético (EMD) em olhos submetidos à VVPP. 33 olhos de 25 pacientes com EMD, 22 pseudofácicos. Seguimento médio 6,7 meses. Houve ganho visual de 5,1 letras com a aplicação do Iluvien a partir da linha de base. Em caso de aplicação de dexametasona (Ozurdex ®) antes da aplicação da fluocinolona, o ganho foi de 3,8 letras. Um olho teve PIO > 30 mmHg (tratado com trabeculectomia); 7 olhos (21%) tiveram aumento moderado PIO e foram tratados, eficazmente, com medicação tópica.

- Wykoff (Houston, EUA): Acetato de fluocinolona submicrograma contínua (Iluvien ®) para tratamento da RD. É o único tratamento aprovado para EMD que libera a droga continuamente (0,2 microgramas/dia) durante 36 meses e mostrou que dimuinui a progressão da RD proliferativa (estudo FAME) em 956 pacientes.

- Iezzi e cols (Rochester, EUA): Comparação da progressão da RD de olhos tratados com Iluvien ® em relação aos olhos contralaterais. 322 pacientes tratados. Observou-se maior probabilidade de melhora de 2 níveis ou mais na escala DRSS (DR Severity Score) nos olhos tratados (32,7%) em relação aos olhos contralaterais (23,7%) (p=0,004).

V. Obstrução venosa retiniana

- Campochiaro e cols (Baltimore, EUA): Diferentes características predizem boa evolução visual em pacientes com obstrução venosa central (OVC) e obstrução de ramo venoso (ORV) tratados com ranibizumab. Em pacientes com OVC (mas não ORV), idade jovem e sem antecedente de tabagismo foram favoráveis a boa evolução; a possível explicação é que fatores associados com a aterosclerose (idade mais avançada e tabagismo) podem ser prejudiciais. Surpreendentemente, hipertensão associou-se a bom resultado visual em OVC; provavelmente, isto se deve porque a hipertensão ajuda a manter perfusão (baseada no efeito benéfico da alta pressão sistólica).

- Salles e cols (Estocolmo, Suécia): Pacientes com OVC tratados com Aflibercept requerem menor número de injeções em relação aos tratados com Ranibizumab, esquema tratar e estender em 18 meses de seguimento (p=0,0017). Estudo prospectivo, randomizado e duplo-mascarado. Depois de 3 aplicações mensais iniciais, o intervalo foi estendido progressivamente em 2 semanas até o máximo de 12 semanas; o intervalo foi diminuido em 2 semanas se recidiva de edema macular (fluido intra ou sub-retiniano e espessura central macular > 300 micra). Não houve diferença entre os grupos em relaçao à acuidade visual ou espessura macular central.

- Chatziralli e cols (Atenas, Grécia): Estudo comparativo de Ranibizumab e Aflibercept em edema macular por OVC, seguimento de 18 meses. 62 olhos. Resultados anatômicos e funcionais semelhantes; sem diferença no número de injeções (Ranibizumab 6,8 +/- 1,3; Aflibercept 6,1 +/- 2,0). 41% dos pacientes tratados com Ranibizumab e 46% dos tratados com Aflibercept precisaram continuar o tratamento passados 18 meses.

- Geenen e cols (Durham, GB): Comparação de dose fixa e tratar e estender” de Aflibercept para edema macular secundário a OVC. Estudo retrospectivo de 35 olhos de 33 pacientes, com seguimento de 12 meses.Todos receberam 5 doses mensais iniciais; depois, pacientes estáveis receberam doses bimestrais e pacientes instáveis receberam mais 3 doses a cada 4 a 6 semanas. Visão melhorou de 38 letras (baseline) para 58 letras (1 ano); espessura macular central diminuiu de 702 micra (baseline) para 379 (1 ano). Pacientes receberam média de 8 injeções em 1 ano.

- Khan e cols (Durham, EUA): OVC em pacientes < 50 anos. Estudo retrospectivo de 247 olhos com OVC; 27 (11%) tinham < 50 anos. 52% deles tinham os fatores de risco tradicionais (HAS, diabetes, tabagismo, hiperlipidemia ou glaucoma). Fatores de risco adicionais foram uso de contraceptivos, mutação para Fator V Leiden, vasculite retiniana, hiperhomocisteinemia e gravidez. Dois pacientes tiveram episódio depois de intenso exercício físico. Não se encontraram fatores de risco em 5 dos 27 pacientes. OVC não-isquêmica foi mais comum e a evolução foi, em geral, melhor nos pacientes < 50 anos.

VI. DMRI

- Do e cols (Palo Alto, EUA): Farmacocinética do aflibercept livre em pacientes com DMRI neovascular. Meia vida do aflibercept é aproximadamente 9 dias. Aflibercept livre teve exposição ocular 1000x maior se comparada à concentração plasmática. A exposição plasmática de aflibercept livre não foi substancial, com baixas concentrações sistêmicas depois de uma dose intravítrea de 2mg.

- Davila, Sarraf e Rahimi (Los Angeles, EUA): OCTA de CNV tipo 1 em DMRI depois de, pelo menos, 1 ano de terapia com antiVEGF intravítreo mostra que a CNV tende a aumentar em área, apesar do tratamento, mesmo se a AV permanece estável.

- Vig e cols (Moorfields, Londres (GB)): DMRI neovascular em tratamento de 3 anos com aflibercept. Somente 34% dos olhos ainda estavam em acompanhamento depois de 3 anos. Visão manteve-se boa nos casos que acompanharam durante 3 anos.

- Gross e cols (Columbia, EUA): Monoterapia com antiVEGF para hemorragia submacular espessa associada com DEP em DMRI mostrou melhora visual e anatômica. Todos os olhos (seis) receberam tratamento antiVEGF intravítreo a cada 4 semanas. Todos os olhos tiveram resolução da porção subfoveal da hemorragia submacular em 3 a 4 meses. A monoterapia pode ser alternativa à vitrectomia com deslocamento pneumático.

- Li, Schachat, Kaiser, Martin, Singh e cols (Lakewood, EUA): Desenvolvimento de atrofia geográfica em olhos com DMRI neovascular tratados com antiVEGF a longo prazo. Estudo retrospectivo com 4 anos de tratamento; 25 olhos; número médio de injeções 19,6 +/- 8,4. Visão inicial de 64,3 +/- 16,5 letras e visão final de 62,3 +/- 22,9 letras ETDRS. Atrofia geográfica observada em 12% no início e 36,4% depois de 4 anos. Concluem que DMRI neovascular tratada com antiVEGF a longo prazo correlaciona-se com desenvolvimento de atrofia geográfica em boa parte dos casos (parece maior do que a história natural da DMRI).

- Westborg e cols (Boden, Suécia): Resultados de 7 anos de tratamento de DMRI neovascular: dados do registro sueco de mácula. Retrospectivo, 2008-2014. 346 pacientes. Idade média diagnóstico 79 +/- 8 anos, 65% mulheres. Proporção de pacientes com menos de 2 meses de duração passou de 26% (2008) para 40% (2014). AV inicial passou de 54,4 letras (2008) para 57,8 (2014). Depois de 1 ano de tratamento, AV foi 57,8 (que começaram em 2008) e 62,8 (começaram em 2014) (p< 0,001). Proporção de pacientes que melhoraram entre 5 e 15 letras foi 30% e que melhoraram mais de 15 letras foi 14%. O número médio de injeções no 1o. ano de tratamento aumentou de 4,3 (2008) para 5,9 (2014) (p < 0,001). Seguimento de 7 anos mostrou queda média de uma (1) letra da linha de base, com número médio de 20 injeções durante este tempo.

- Bracha e cols (Indianapolis, EUA): Estudo prospectivo, randomizado e mascarado de Sirolimus intravítreo (440 microgramas) versus antiVEGF em DMRI neovascular crônica com persistência de líquido retiniano; seguimento de 6 meses. Acuidade visual (ETDRS) melhorou 9 letras em cada grupo. Espessura subfoveal aumentou 7,5 micra no grupo tratado com antiVEGF e diminuiu 30 micra no tratado com Sirolimus (p < 0,05). A melhora foi mais significante em olhos tratados previamente com menor número de injeções, com duração maior da exsudação e com maior espessura macular inicial. Sem diferença significante quantos aos efeitos adversos oculares ou sistêmicos. Concluem que o Sirolimus é uma terapia promissora para os casos crônicos de exsudação persistente em DMRI.

- Chakravarthy e cols (Belfast, GB): Progressão da DMRI precoce ou intermediária para DMRI avançada (atrófica ou neovascular) no Reino Unido. 40.543 pacientes. A progressão foi frequentemente observada em olhos com DMRI precoce ou intermediária e mais comum nos olhos com DMRI avançada no olho contralateral; a progressão para atrofia geográfica foi mais rápida em pacientes com DMRI atrófica contralateral assim como a progressão para DMRI neovascular foi mais rápida em pacientes com neovascularização de coroide contralateral.

- Colijn e cols (Rotterdam, Holanda): Tempo de progressão para perda foveal em atrofia geográfica (AG). 62 olhos, seguimento de 1 a 12 anos. A primeira apresentação da AG foi fora da fóvea e o tempo médio para alcançar a fóvea foi 5,8 anos.

- Silver e cols (Boston, EUA): Ingestão de vitamina D e chance de diminuição de progressão para estágios avançados de DMRI. 2269 participantes, com progressão da DMRI precoce ou intermediária para avançada em 552 deles. O estudo sugere que a dieta enriquecida com vit. D pode reduzir a taxa de progressão para DMRI avançada, especialmente do tipo neovascular.

- Garabetian e cols (Los Angeles, EUA): Recentes notícias vinculadas à imprensa alertam para os efeitos adversos potenciais de aspirina (AAS) na DMRI. De maneira geral, o número, tamanho e qualidade dos estudos cardiovasculares recomendando o uso de AAS superem muito os poucos, pequenos e conflitantes estudos que sugerem uma possível exacerbação da DMRI com AAS. Os estudos oftalmológicos não permitem concluir se AAS causa perda visual na fase tardia da vida. Assim, pacientes que tomam o medicamento, por motivos cardiovasculares, não devem temer os riscos possíveis e teóricos na exacerbação da DMRI.

- Bae e cols (Seul, Coréia do Sul): Resultados de 5 anos de observação de olhos contralaterais em vasculopatia polipoidal de coroide (VPC). Estudo retrospectivo de 48 pacientes com VPC unilateral. VPC ou neovascularização de coroide (NVC) ocorreu em 17% dos olhos contralaterais no seguimento médio de 73 meses. Os fatores associados ao surgimento de VPC ou NVC nos olhos contralaterais foram presença de espessura de coroide > 200 micra, elevação irregular do EPR, hiperpermeabilidade e dilatação vascular da coroide e rede vascular ramificada.

- Buitendijk e cols (Rotterdam, Holanda): antiplaquetários e anticoagulantes não afetam a acuidade visual e nem levam a mais hemorragias em portadores de DMRI neovascular. Estudo retrospectivo em 330 olhos com DMRI neovascular em tratamento com antiVEGF. 31,8% dos pacientes usavam antiplaquetários ou anticoagulantes (74% destes usavam AAS).

- Munk e cols (Berna, Suiça): Impacto da interface vitreomacular na DMRI neovascular no regime “tratar e estender”. Estudo retrospectivo de 100 olhos tratados com pelo menos 3 injeções intravítreas de Ranibizumab ou Aflibercept. Número médio de injeções de 23,7 durante tempo médio de 4,5 anos. No início do tratamento, 74% tinham descolamento do vítreo posterior (DVP); no final, 86% tinham DVP. Adesão vitreomacular foi associada com recidiva da doença (p=0,006). Assim, olhos com DMRI neovascular e adesão vitreomacular, no esquema “tratar e estender”, necessitam cuidados mais próximos, até continuação do tratamento, pelo risco de recidiva.

VII. Cirurgia vitreorretiniana

- MacLaren e cols (Oxford, GB): Resultados do primeiro uso de robô para operação no interior do olho. Doze pacientes tiveram remoção de MLI ou MER sob anestesia geral. Dois grupos de 6: um com cirurgia manual tradicional e outro com cirurgia através de robô. Cirurgia realizada com sucesso nos 2 grupos. No grupo do robô, houve 2 microhemorragias retinianas e um toque retiniano ao realizar o peeling; no grupo manual, houve 5 microhemorragias e 2 toques. Tempo médio para peeling foi 213 +/- 51 seg no grupo robô e 130 +/- 118 seg no grupo manual. Robô permitiu introdução de incrementos de movimentação num eixo Z, até o mínimo de 10 micra; isto garantiu maior segurança no peeling. Concluíram que a extrema precisão e estabilidade do sistema robótico pode facilitar procedimentos retinianos e trans-retinianos complexos, como terapia gênica e implante de células-tronco nos futuros tratamentos de doenças retinianas.

- Freeman e cols (La Jolla, EUA): Cirurgia vitreorretiniana assistida pelo sistema digital Ngenuity 3-D. Vinte procedimentos realizados por 4 cirurgiões vitreorretinianos e um cirurgião de segmento anterior. Todos os procedimentos (vitreorretinianos e catarata) realizados sem necessidade de recorrer ao microscópio tradicional. A habilidade para ver e manusear a doença ocular foi semelhante à obtida com microscópio comum. O brilho e a estereopsia foram superiores no novo sistema. Ele vai permitir variedade de melhorias, incluindo aumento da resolução visual e desenvolvimento de equipamentos auxiliares de imagem.

- Kitaoka e cols (Nagasaki, Japão): Cirurgia vitreorretiniana 3D Heads-up com OCT intraoperatório e endoscopia intraocular. Este tipo de cirurgia pode ajudar a muitos cirurgiões oftalmológicos com sintomas de coluna lombar e cervical. Cirurgias com microscópio Zeiss Rescan equipado com 2 câmeras de alta resolução. Durante o procedimento, cirurgião utilizou óculos polarizados 3D para obter visão estereoscópica e alta definição da imagem. 24 olhos operados, 25g, por várias causas (principais foram RD proliferativa (8 casos) e buraco macular (7 casos)). Os resultados foram favoráveis com este sistema, adequado para VVPP.

- Nasseri e cols (Munique, AL): Cirurgia sub-retiniana robótica guiada por OCT intraoperatório. Objetivo de acesso preciso a alvos para administração de substâncias, incluindo fármacos, material genético e células-tronco para tratar doenças retinianas como hemorragia submacular e DMRI. Plataforma robótica inclui micromanipulador, sistema de fixação da cabeça, anel de fixação ocular e painel de controle do cirurgião; isto permite precisão de 5 micra. Neste estudo, utiliza-se 3D OCT em tempo real (4D OCT) com sistema heads-up para localização dos instrumentos no interior do olho; isto permite visibilização anatômica mais precisa. A plataforma robótica foi integrada ao microscópio Carl Zeiss Meditec AG (OPMI Lumera 700 e Rescan 700). Em estudo futuro, objetivo de mostrar a alta resolução em tempo real das microsestruturas com técnicas de alta precisão para micromanipulação (microcirurgia robótica); a primeira indicação clínica sera injeção sub-retiniana de tPA para hemorragia submacular; posteriormente, será realizada injeção sub-retiniana de drogas e células-tronco em pacientes com DMRI.

- Bohnacker e cols (Munique, AL): Cirurgia intra e sub-retiniana guiada por OCT intraoperatório. Série retrospectiva de 5 olhos operados; 2 com edema macular cistoide (EMC) persistente e 3 com DMRI neovascular. Nos pacientes com EMC foi realizada a punção cistoide com agulha de injeção sub-retiniana 40g guiada pelo OCT integrado ao microscópio. O mesmo OCT foi usado para guiar a aplicação sub-retiniana de tPA em 3 pacientes com hemorragia submacular por DMRI. Comparada ao pré-operatório, a visão melhorou em 3 casos, ficou estável em 1 e piorou em 1. Esta nova dimensão de visibilização permite novas estratégias cirúrgicas, com maior precisão e procedimentos intra e sub-retinianos controlados.

- Ehlers e cols (Cleveland, EUA): Análise da alterações agudas da arquitetura da retina utilizando OCT intraoperatório depois da intervenção cirúrgica com “Membrane Flex Loop” (Finesse Flex Loop, Alcon) no estudo Discover. 34 olhos operados: 21 com buraco macular e 13 com membrana epimacular. Utilizou-se coloração com ICG para remoção da MLI. Alterações retinianas agudas ocorreram em menos de 10% casos. Não houve rupturas retinianas.

- Barak e cols (Tel-Aviv, IS): Cirurgia retiniana com microscópio com video e realidade virtual (Elbit’s Augmented Reality Video Microscope (ARVM)): recurso permite ótima visibilização da cavidade vítrea; tempo de ativação do sistema foi pequeno e o seu ajustamento muito fácil. Manipulação digital permitiu controle da rotação da imagem, dos parâmetros de luz, do zoom e da melhoria da imagem. O sistema não causou fadiga ou stress na cabeça; foi muito confortável a todos os participantes.

- Khan, Regillo e cols (Philadelphia, EUA): Integridade da incisão 27g para vitrectomia: comparação de entrada angulada com perpendicular em olhos preenchidos com fluido depois da vitrectomia. 30 olhos submetidos à VVPP para MER. Conclusão: Olhos com incisão perpendicular tinham PIO mais baixa, transitória, no 1o. pós-operatório, sugestiva de vazamento subclínico da incisão. De maneira geral, taxas de hipotonia e complicações relacionadas à esclerotomia foram baixas e semelhantes nos 2 grupos.

- Andrade, Araújo, Melo, Azevedo, Carricondo (São Paulo, BR): Adrenalina 0,1% sub-tenoniana 0,2 ml na região perilímbica inferior imediatamente antes do início da VVPP foi mais efetiva em manter a midríase durante a cirurgia, ao comparar com injeção de BSS. Todos os pacientes foram dilatados com 3 gotas de Tropicamida 0,5% 30 min antes da cirurgia. Não houve complicações.

- Jorge, Viana, Lucena, Esperandio, Garcia, Almeida, Messias, Scott (Ribeirão Preto, BR): VVPP combinada à facoemulsificação versus VVPP e facoemulsificação num segundo tempo para pacientes com buraco macular ou membrana epimacular. Estudo prospectivo de 84 pacientes e seguimento de 48 semanas. Os resultados anatômicos e funcionais foram semelhantes nos dois grupos.

- Rocha-Sousa e cols (Porto, Portugal): Baixa visual inesperada depois da retirada de óleo de silicone intraocular. Estudo retrospectivo com 175 pacientes entre 2012 e 2015. Média de tamponamento intraocular com óleo foi 8 meses. Perda visual inesperada ocorreu em 5,1% dos pacientes.

- Peck e cols (Charlottesville, EUA): Tempo para realizar VVPP para fragmentos dos cristalino pós-facectomia. Estudo retrospectivo com 41 pacientes, divididos em 2 grupos, de acordo com a época da cirurgia: precoce (VVPP nos primeiros 7 dias) e tardia (VPP com mais de 7 dias). Seguimento médio de 759 dias. Resultados mostraram-se equivalentes nos 2 grupos. Observou-se pior visão nos diabéticos e nos que tiveram complicações pós-operatórias.

- Land e cols (Waukesha, EUA): Resultados cirúrgicos da vitrectomia para buraco macular (BM) e membrana epirretiniana em pacientes (MER) com DMRI avançada (exsudativa (em tratamento com antiVEGF), ou não-exsudativa com presença de descolamento do EPR ou drusas moles confluentes. Cinco pacientes com MER que tiveram melhora visual de 20/168 para 20/82; dois pacientes com BM que melhoraram de 20/100 para 20/25.

- Peddada e cols (Columbus, EUA): Tratamento do buraco macular (BM) idiopático: uma relação não-linear entre a acuidade visual (AV) pré-operatória (pré-op) e a pós-operatória. Estudo retrospectivo de único cirurgião, 17 olhos, VPP 25g, peeling MLI com ICG e infusão de C3F8 16% em todos os casos. Melhora visual em 83,3% (13 olhos); AV melhor ou igual a 20/50 em 65% (11 olhos). O nível de melhora visual foi dependente da AV pré-op; a tendência é não-linear: diminui com a piora da AV pré-op até um plateau de 20/125 a 20/200. Abaixo de 20/200, a melhora é ainda positiva mas torna-se imprevisível.

- Chen, Shah e Heier (Boston, EUA): Progressão para cirurgia de membranas epirretinianas (MER) com boa visão. Estudo retrospectivo de 72 olhos (60 pacientes) com MER idiopáticas recém-diagnosticadas, entre 2009 e 2011. Todos tinham AV igual ou melhor que 20/40. Cirurgia indicada se AV menor ou igual a 20/50 ou se não toleravam os sintomas. Curva de progressão para intervenção cirúrgica foi 22% dos casos em 6,5 anos.

- Hondur e cols (Nova York, EUA): Uso intravítreo de iodopovidona para tratar endoftalmite bacteriana. Objetivo de determinar a segurança e eficácia da concentração de iodopovidona que possa esterilizar o olho em casos de endoftalmite. Estudo com retinas retiradas de olhos enucleados e incubadas com diferentes concentrações do produto. Concentrações de iodopovidona menores ou iguais a 0,5% podem ser utilizadas no interior do olho sem causarem citotoxicidade retiniana por até 48h. Concentração de 0,5% pode ser útil para endoftalmites e < 0,5% para profilaxia depois de cirurgias intraoculares ou lesões traumáticas penetrantes.

- Damasceno, Miguel, Ávila, Ventura, Damasceno (Rio de Janeiro, BR): Trocar móvel para VVPP: estudo histológico em coelhos para avaliar cicatrização da esclerostomia. Protótipo é capaz de variar o diâmetro interno de 25g para 20g durante a VVPP. Não há diferença na cicatrização escleral no emprego de trocar 25g, 23g e 20g. Perspectiva futura de se criar trocar móvel de 27g a 20g.

- Ajlan, Isenberg, Rezende (Montreal, Canadá): Vitrectomia assistida por endoscopia em descolamento de retina com vitreorretinopatia proliferativa. Estudo retrospectivo de 69 pacientes, com seguimento de 1 ano. 43 realizaram VVPP convencional e 26 realizaram a VVPP assistida por endoscopia. Taxa de sucesso em 1 ano foi 58,2% no grupo convencional e 65,4% no grupo assistido por endoscopia. Conclui-se que VVPP assistida por endoscopia pode ter vantagens cirúrgicas e facilitar tratamento de lesões de PVR anterior que sejam de difícil visibilização pelo modo convencional.

- Cunha, Zacharias, Costa-Cunha, Ponte, Monteiro (Juiz de Fora, BR): Comparação da segurança e eficácia da remoção ativa do óleo de silicone 1300 centistokes utilizando os sistemas de vitrectomia transconjuntival 23g ou 25g. Estudo retrospectivo e comparativo de 42 olhos entre 2013 e 2016. 23 olhos operados com sistema 23g e 19 olhos com sistema 25g. Tempo médio para remoção do óleo foi 2,6 +/- 2,2 minutos (23g) e 5,1 +/- 1,8 min (25g) (p=0,5). Não houve necessidade de sutura das esclerotomias; não houve complicações pós-operatórias a não ser redescolamento de retina em 2 casos (um em cada grupo).

VIII. Outras doenças retinianas

- Sebrow, Freund e cols (Nova York, EUA): Avaliação do fluxo sanguíneo da coroide interna no espectro paquicoroide utilizando OCTA-SS. O espectro paquicoroide abrange várias condições maculares, incluindo coriorretinopatia serosa central (CRSC), epiteliopatia pigmentar paquicoroide, neovasculopatia paquicoroide e vasculopatia polipoidal de coroide. Estas condições caracterizam-se por alterações do EPR sobre vasos dilatados da coroide externa (paquivasos). Atenuação dos vasos da coroide interna tem sido observada sobre os paquivasos. Em olhos com história de CRSC, OCTA mostra áreas de redução do fluxo da coroide interna inexplicável pela atenuação do sinal do descolamento do EPR, fluido sub-retiniano ou acúmulo pigmentário sobrejacentes. Apesar de esta redução do fluxo da coroide interna poder influir nas alterações do EPR e subsequente neovascularização que ocorrem em alguns olhos com CRSC e outras doenças do espectro paquicoroide, o afinamento coroidal interno não parece ser um indicador confiável da sua presença.

- Matet e cols (Lausanne, Suiça): Fatores de risco para recidiva em coriorretinopatia serosa central. Estudo observacional em 52 pacientes. 25 pacientes apresentaram uma ou mais recidivas em 29 +/- 10 meses de acompanhamento. Visão pior nos olhos com maior número de recidivas (p=0,009), maior espessura da coroide subfoveal (p=0,019), descolamento do EPR irregular (p=0,047), múltiplos focos hiperrefletivos sub-retinianos à OCT (p=0,01) e mudança no trabalho (p=0,0001).

- Fasler e cols (Zurique, Suiça): Estudo retrospectivo de tratamento com eplerenona de 42 pacientes com coriorretinopatia serosa central. Houve tendência a melhora com o tempo mas sem impacto da terapia com eplerenona. Este achado não encoraja implementação de eplerenona como padrão-ouro em coriorretinopatia serosa central.

- Sayo e cols (Nagoya, Japão): Curso das alterações campimétricas (Humphrey 10-2) em pacientes com retinose pigmentar. 31 pacientes, idade média de 44 +/- 15 anos, seguimento de 4,3 +/- 2,3 anos. Média de campimetria 4,8 +/- 3,5 vezes neste período. Progressão média de MD foi -0,46 dB/ano. Sexo e idade não afetaram a progressão.

- Batash e cols (Tel Aviv, Israel): Edema macular cistoide (EMC) associado a retinose pigmentar tem características de densidade óptica inflamatória. EMC ocorre em 10 a 15% dos pacientes com retinose pigmentar. Sua patogênese não é inteiramente conhecida. Spectralis SD-OCT evidenciou aumento da refletividade do fluido intrarretiniano, sugestivo de proteínas inflamatórias.

- Reynolds e cols (Rochester, EUA): Dexametasona 0,7 mg intravítrea para tratamento de edema macular em retinose pigmentar. Tratamento em 4 pacientes (8 olhos); todos tiveram recidiva depois de reabsorção do medicamento. Média de 11,6 +/- 4,6 implantes em 40,8 +/- 3,5 meses. Melhora visual significante em 3 dos 8 olhos (p< 0,01). PIO aumentou significantemente em 5 olhos a ponto de requerer até 3 medicações hipotensoras. Sete olhos necessitaram cirurgia de catarata até o final do seguimento. Em conclusão, dexametasona intravítrea foi eficaz na maioria dos olhos e merece consideração para os casos refratários de edema macular associados à retinose pigmentar.

- Iftikhar e cols (Baltimore, EUA): Detecção de toxicidade pela hidroxicloroquina (HCQ) baseada nos guidelines AAO 2016. AAO 2016 recomenda uso de testes auxiliares, incluindo autofluorescência do fundo e ERG multifocal além do exame clínico, campimetria e OCT. Nas doses recomendadas de HCQ, o risco de toxicidade em até 5 anos de uso é < 1% e em até 10 anos é < 2%; mas depois de 20 anos, aumenta para quase 20%. Avaliações clínicas e complementares em 222 pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (443 olhos) mostrou que OCT teve a maior sensibilidade na detecção de alterações, porém com pouca especificidade (metade das alterações não eram relacionadas à HCQ). Microperimetria (substituiu campimetria 10-2 neste estudo), autofluorescência do fundo e ERG multifocal podem contribuir com informação adicional crítica para tomar a decisão de continuar ou interromper o tratamento com HCQ nestes casos.

- Makkouk e Elkeeb (Galveston, EUA): Relação da localização da ruptura retiniana e incidência de membrana epirretiniana (MER): Células do EPR, fatores de crescimento e citoquinas podem ser liberados da ruptura retiniana e asentarem-se na mácula, iniciando a formação da MER. Estudo retrospectivo com 5 anos de seguimento de rupturas tratadas com laser. 105 olhos tinham rupturas das 9h às 3h (superiores) e 46 rupturas inferiores (4h às 8h). 21 olhos desenvolveram MER. Rupturas superiores levaram à formação de MER mais frequente que as inferiores (p=0,02). Paciente com ruptura superior pode ser orientado para dormir com cabeceira elevada e assim facilitar a deposição de células e proteínas na região inferior à mácula.

- Ventura, Ventura, Lawrence, Miller (Recife, BR): Síndrome do Zika congênita: baixa visual em crianças com achados oculares e neurológicos. Estudo prospectivo de 32 crianças com microcefalia e ELISA-IgM positivo para Zika virus (ZIKV) no líquor. Idade média das crianças foi 5,7 +/- 0,9 meses. Baixa visual foi encontrada em 30/31 crianças (96,8%); em 1 criança, avaliação oftalmológica não foi possível. Achados oculares presentes em 43,8% das crianças; todas as crianças apresentaram alterações neurológicas e de imagem neurológica. Conclusão que maioria das crianças apresentou grave comprometimento visual; mais da metade apresentou baixa visual por motivo neurológico.

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