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Hot topics – Congresso Mundial de Retina – Fort Lauderdale – 23 a 26/2/2017

O objetivo deste resumo é transferir algumas informações de palestras durante o RWC em fevereiro de 2017 em Fort Lauderdale. Este resumo representa o entendimento de uma Comissão da SBRV, em suas anotações no Congresso, e pode não corresponder exatamente ao resultado científico do palestrante.

Tarek Hassan – BM recidivante: índice de reabertura de 2 a 5%; série de casos com 3,3%, 13 pacientes, sem fatores de risco como gênero ou uso de ICG; tempo de reabertura 28 meses; 9/13 pacientes com MER remanescente; todos casos com cirurgia small-gauge. Fator de risco chave: persistência de MER. Maioria dos casos recidivados tiveram doença no olho contra-lateral.

Nawrocki – Técnica de inversão do flap de MLI: funciona muito bem para buracos idiopáticos, miópicos, associados a drusas moles.

André Gomes – Vitrectomia para MER com boa visão. Espera-se muito para operar ainda. Papers da literatura mencionam que metade melhora ao menos 1 linha quando operados com AV melhores que 20/50.

- História natural MER: pacientes podem permanecer com boa visão por décadas. Assim, pacientes com AV > 20/30 e sem metamorfopsia devem ser observados

- Impacto no resultado final: AV pré-operatória (absoluta, não o ganho visual), integridade da zona elipsoide, intensidade da metamorfopsia, integridade da COST line, alterações na autofluorescência

- Como maximizar os resultados: considerar cirurgia mais precoce, evitar longo período de vazamento que pode gerar dano anatômico, não deixar MER remanescente, minimizar o trauma cirúrgico, cuidado com toxicidade (fonte luminosa, corantes), reanalisar se peeling MLI é necessário em todos os casos

Carlos Mateo – BM miópico - três tipos: sem esquise, com esquise, com descolamento de retina. Em esquise, buckle induz 92% fechamento, mas problemas de extrusão, atrofia retiniana/RPE. Para casos com descolamento de retina, fazer buckle e vitrectomia; pode-se acrescentar técnica de inversão do flap da MLI. Dicas para remover MLI em altos míopes: 1. corar sempre que possível, 2. usar PFCL como adjuvante, e 3. corar sob PFCL

Marcelo Zas – Oclusão de ramo venoso retiniano: tratamento rápido do edema macular é muito importante. Dexametasona: quanto mais cedo, melhor. Um dos objetivos é reduzir complicações. Terapia combinada ou alternada são boas se houver mais de 2 recidivas.

Francisco Rodriguez – Algoritmos para terapia das oclusões venosas retinianas: simplificá-los. É necessário planejar terapia dos casos crônicos.

Lihteh Wu – Terapia combinada para edema de mácula em obstrução venosa central retiniana: alguns estudos mostram pouca evidência que funcione. Ele recomenda combinação para pacientes que não respondem à monoterapia.

David Chow – endoiluminação acessória: mais de 2/3 dos cirurgiões de retina americanos usam Chandellier para casos complicados. Nova Chandellier apresenta mais de 4 horas de segurança. Houve incorporação de filtros e filtro acima de 475 nm pode aumentar a segurança quando MLI corada com ICG. A luz monocromática facilita o peeling MLI. Há alguns relatos de toxicidade segundo cirurgiões. Nova fonte luminosa é muito segura e eficaz, 30% mais brilhante e muito útil para cirurgia 27-gauge. Sistema ngenuity pode mudar paradigmas pois menos iluminação pode ser necessária. Stanislao Rizzo – Implante de retina: 30 pacientes operados com prótese epirretiniana apresentados pelo autor; seguimento de até 52 meses; alguns pacientes desapontados com o sistema. 4/30 pacientes tiveram complicações graves. Há ainda um longo caminho a percorrer.

Kirk Packo – novos instrumentos: evolução no calibre é impressionante. Há ainda alguma rejeição ao 27-gauge. Single cut, dual cut, hypersonic (1,5 milhões de cortes por minuto). Principal desvantagem da 27-gauge é a flexibilidade, mas é segura e pode alcançar espaços menores.

Ramin Tadayoni – OCT intraoperatório: vários cirurgiões apresentaram sua experiência positiva. Auxilia em várias manobras como dissecção com viscoelástico. 3-D OCT na mácula e periferia pode ajudar identificação das irregularidades neurorretinianas.

Ehlers – OCT intraoperatório: técnica ajuda na avaliação de MLI remanescente; de acordo com o autor, há necessidade de menos corante.

Painel em descolamento de retina: poucos cirurgiões evitam óleo de silicone mesmo em redescolamento. Fotocoagulação a laser como barreira pode ser uma boa opção para bloquear descolamento de retina localizado remanescente. Um patch interno foi apresentado como alternativa a patch externo. Mostrou-se descolamento do vítreo com auxílio de perfluorcarbono líquido, uma boa técnica para assentar a retina em cirurgia de descolamento de retina bolhoso. Outra opção é a manipulação retiniana auxiliada por ar; vitrectomia sob ar foi também discutida.

Painel em OCT Angiography (OCTA): OCTA auxilia em determinar isquemia macular, que é fator de risco para evolução mais grave na retinopatia diabética. Diferenciar telangiectasia macular neovascular da não-neovascular também é boa indicação de OCTA. OCTA pode mostrar nível da neovascularização de coroide. OCTA proporciona dados qualitativos e quantitativos da regressão da neovascularização de coroide.

Sophie Bakri – autofluorescência de fundo: várias utilidades: mede tamanho e simetria da atrofia geográfica, para avaliar taxa de progressão. Avalia o risco de progressão, importante para decidir quando tratar; avalia a resposta ao tratamento, ajuda no diagnóstico da atrofia geográfica, detecta estrias anguladas súbitas ou distrofia em padrão, avalia toxicidade à cloroquina ou hidroxicloroquina e diferencia drusas de lipofucsina (pigmento alaranjado) sobre tumores pigmentados de coroide.

Rachitskaya – Imagem em coroide: autor fez uma hipótese de que pacientes com DMRI úmida e coroide espessa podem responder melhor à terapia antiVEGF. Seus estudos clínicos também mostraram que olhos com coroide mais espessa necessitaram mais injeções. O resultado do estudo contradisse a hipótese inicial: não houve diferença nos resultados se coroide era mais espessa ou não.

Susanne Binder – maculopatias tracionais: Pseudoburacos têm tração centripetal ou combinada. A conduta expectante pode levar ao dano retiniano maior.

Maria Berrocal: Descolamentos tracionais de retina. Viscodissecção, dissecção en bloc, small gauge, perfluorocarbonos líquidos. Sequência: antiVEGF, remover vítreo periférico, encontrar o plano de dissecção, remover aderências vítreas a áreas fibrovasculares, remover toda a tração do pólo posterior. Para a dissecção en bloc, não separar o vítreo na periferia. Dissecção com o probe é elegante: desliza e corta (shave) de forma eficiente.

Painel em cirurgia macular: Transplante neuroretiniano autólogo tenta prover maior tecido que o buraco macular. Um colega mostrou localização da area doadora não tão periférica. Perfluorcarbono líquido para transplante autologo, às vezes, atrapalha; perfluorcarbono líquido pode ajudar o assentamento da MLI na técnica do flap invertido.

Prós e Contras: AntiVEGF para DMRI úmida: Kirk Packo fez um comentário interessante: pesquisa da ASRS mostrou que, nos últimos 7 anos, 2/3 dos médicos americanos utilizaram Bevacizumab inicialmente. O registro IRIS da AAO recentemente mostrou que somente 40 % dos médicos americanos usa Bevacizumab inicialmente.

Prós e Contras: OCTA: Jay Duker mostrou economia de tempo e várias indicações clínicas, como MNV tipo 1 com muito vazamento. Fromow-Guerra mostrou ausência de precisão nas medidas, falta de indicações claras, falta de padronização e diferentes algoritmos, segmentação e outros erros na técnica; não se coloca, atualmente, como meio confiável para diagnóstico. 57% da audiência presente votou contra (OCTA).

Atualização em transplante retiniano autólogo (Tamer H. Mahmoud, Universidade Duke, Durham)

1. Primeiros transplantes retinianos autólogos humanos:

- Grewal DS, Mahmoud TH. Autologous neurosensory retinal free flap for closure of refractory myopic macular holes. JAMA Ophthalmol. 2016 Feb

- Grewal DS, Mahmoud TH. Management of challenging macular holes. Current concepts and new surgical techniques. OSLI. 2016 Jun

2. Hipóteses e dicas: células Müller, sinaptogênese ectópica, fatores de crescimento, transferência de material, posicionamento do transplante, enxerto de coroide, local de seleção do enxerto

3. Não é apenas um plug para os buracos maculares; é um transplante verdadeiro e ainda mais! Provoca alterações morfológicas e funcionais, não precisa imunossupressão e pode ter implicação em muitas doenças maculares!

II. Bevacizumab é tão bom quanto Ranibizumab e Aflibercept para DMRI – Prós (Daniel Martin, Cole Eye Institute, Cleveland)

1. CATT, IVAN, MANTA, GEFAL, BRAMD: sem diferença na AV entre Bevacizumab e Ranibizumab em 12 meses de acompanhamento

2. VIEW 1 e 2: Resultados semelhantes entre Aflibercept e Ranibizumab em 12 meses de acompanhamento

3. Redução no fluido ao OCT

- Aflibercept > Ranibizumab > Bevacizumab

- Diferenças são pequenas (10 micra no CATT)

- Resultado desejado é a melhor AV

- Melhor AV nem sempre se correlaciona à mácula mais seca

4. A diferença no custo é significante: cost matters! – ampola de Bevacizumab U$ 50 x Ranibizumab U$ 2000 x Aflibercept U$ 2000

III. Opções para colocação de implante 2ário de LIO (Jeremy Wolfe, Royal Oak)

- Opções para implante 2ário LIO: na câmara anterior, fixas ao sulco ciliar, fixas à iris, fixas à esclera

- Aumento considerável no número de fixações esclerais nos últimos 3 anos em relação às demais opções, devido ao avanço de SIS (Sutureless IntraScleral fixation)

- LIO fixa no sulco ciliar: boa opção quando há suporte capsular (LIO implantada na câmara posterior (mais próxima da anatomia normal, cálculo do poder da LIO já bem estabelecido), eficiência cirúrgica, requer LIO de 3 peças)

- Outras 3 opções: quando não há suporte capsular

- LIO na CA: Prós: familiaridade, boa qualidade das lentes. Contras: abertura maior da CA, questão de glaucoma e cornea

- LIO fixa à iris: Prós: está na câmara posterior e abertura corneana pequena. Contras: movimentação da iris, durabilidade da sutura

- LIO fixa à esclera: Prós: está na câmara posterior, independe da íris (trauma, floppy iris, uveíte). Contras: pode ser tecnicamente difícil, durabilidade da sutura, cálculo da LIO

- Novidades em fixação escleral:

- LIO Akreos (A060): disseca conjuntiva e sutura com Gore-Tex

- SIS (*): 3 peças, conjuntiva intacta, sem sutura e de resgate

- Conclusão: múltiplas boas opções existem; cada opção tem suas particularidades; não há uma melhor opção sempre (variável de acordo com o paciente e cirurgião); técnicas desenvolvendo-se para melhorar os resultados visuais, eficiência cirúrgica, reprodutibilidade e durabilidade

* * Nota: para maiores detalhes sobre SIS, sugiro (informações prestadas pelo palestrante Jeremy Wolfe, MD, através de contato do coeditor (MJN) por e-mail):

- http://www.asrs.org/education/innovative-retina-surgical-video-series/video-27-gauge-sutureless-transconjunctival-cannula-based-scleral-fixation-of-dislocated-3-piece-iol

- Sutureless Intrascleral Fixation of Secondary Intraocular Lens Using 27-Gauge Vitrectomy System. Todorich B, Thanos A, Woodward MA, Wolfe JD.

Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2016 Apr 1;47(4):376-9. doi: 10.3928/23258160-20160324-14.

- Sutureless scleral fixation of intraocular lenses: outcomes of two approaches. The 2014 Yasuo Tano Memorial Lecture.

Abbey AM, Hussain RM, Shah AR, Faia LJ, Wolfe JD, Williams GA.

Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015 Jan;253(1):1-5. doi: 10.1007/s00417-014-2834-9.

PMID: 25367831

IV. Vitrectomia nas endoftalmites (Harry Flynn Jr., Nidhi Relhan Batra – Bascom Palmer Eye Institute, Miami (EUA))

1. Classificação das endoftalmites

a) Pós-operatórias

- Início agudo: Staphylococcus coagulase (-), Staphylococcus aureus, Streptococcus species, bactérias gram (-).

- Início tardio (crônica): Propionibacterium acnes, Staphylococcus coagulase (-), fungos

- Associada à bolha filtrante: Streptococcus species, Haemophilus influenza, Staphylococcus species

b) Pós-traumáticas: Bacillus species (30-40%), Staphylococcus species

c) Associadas a ceratite: Pseudomonas, Staphylococcus

d) Associadas a injeção intravítrea: Staphylococcus, Streptococcus

e) Endógenas: Candida species, Staphylococcus aureus, bactérias gram (-)

2. VVPP para endoftalmites

- Geralmente reservadas a pacientes com doença mais avançada ou recidiva

- Benefícios da cirurgia: redução da carga de agentes infecciosos e toxinas na cavidade vítrea, remoção de membranas vítreas e opacidades vítreas, obtenção de material suficiente para facilitar resultado positivo da cultura, melhora da visibilização para avaliar estado do segmento posterior e resposta terapêutica

- Desvantagens da cirurgia: necessidade de pessoas e equipamento especializados, realização na sala de cirurgia, riscos inerentes à anesthesia

3. Opções na era pós-EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study): cirurgia com calibre pequeno, cânula de infusão de 6 mm, óleo de silicone

4. Espectro microbiológico e resultados visuais em endoftalmites pós-operatórias agudas tratadas com vitrectomia via pars plana (publicado no Retina 2016)

- Série clínica intervencional multicêntrica retrospectiva não-comparativa

- Resultados: cultura positiva em 80% (56/70), Streptococcus foi organismo mais encontrado (34%, 19/56), AV>= 20/400 em 19 pac (27%) no ultimo follow-up, evisceração ou enucleação em 3 pacientes (4,3%)

5. Conduta atual na endoftalmite aguda pós-faco

- Antibiótico intravítreo: Vancomicina 1mg (0,1ml) e Ceftazidima 2,25mg (0,1ml)

- Esteroide intravítreo (opcional): Dexametasona 0,4mg (0,1ml)

- Antibiótico subconjuntival (opcional): Vancomicina 25 mg e Ceftazidima 100mg

- Esteroide subconjuntival (opcional): Dexametasona 12-24mg

- Antibióticos tópicos: Vancomicina 25mg/ml e Ceftazidima 50mg/ml ou antibióticos tópicos disponíveis no mercado (opcionais)

- Esteroides e cicloplégicos tópicos: Acetato de Prednisolona e agente cicloplégico (opcional)

- Antibióticos sistêmicos: geralmente não utilizados; pode considerar fluoquinolonas orais em casos selecionados

- Esteroides sistêmicos: nenhum

6. Resultados do Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) 1990-1994

- Se AV >= movimento de mãos: sem diferença final com VVPP versus punção e injeção intravítrea de antibióticos; não concluiu que VVPP está contraindicada neste grupo

- Se AV = percepção luminosa: VVPP teve melhores resultados (aumento de 3x da chance de AV>=20/40, aumento de 2x da chance de AV>=20/100, diminuição em 50% da chance de AV<5/200)

V. Painel “Prós versus contras: esteroides têm efeitos iguais aos dos antiVEGF em retinopatia diabética”

a) Prós: Baruch Kuppermann (Universidade da California, Irvine)

- Estudo FAME A e B: demonstrou melhora visual com aplicação intravítrea de Fluocinolona (0,2 e 0,5 microgramas) em 36 meses, quando comparada ao sham

- Duração na exposição continua durante o estudo FAME mostraram oportunidade única para constatar impacto dos corticoides intravítreos na progressão da retinopatia diabética proliferativa (RDP)

- FAME study: olhos com BAV por edema de mácula diabético e tratados com Fluocinolona – média de 1,3 aplicações intravítreas durante 3 anos – significantemente tiveram redução na progressão da RDP (31% para 17%); mudança semelhante foi observada com tratamento mensal com antiVEGF

b) Contras: Anat Lowenstein (Universidade de Tel-Aviv, Israel)

- Citocinas inflamatórias são mais elevadas no vítreo de pacientes com retinopatia diabética, se comparadas aos níveis de pacientes sem retinopatia diabética. Mas a diferença no nível de VEGF é bem mais significante, quando comparada de forma semelhante

- Protocolo S: Acuidade visual: na RDP, depois de 2 anos, o grupo tratado com Ranibizumab não apresentou resultados inferiores aos do grupo tratado com panfotocoagulação retiniana (2,2 letras a mais no grupo tratado com Ranibizumab)

- Protocolo S: Complicações neovasculares e status neovascular: grupo tratado com Ranibizumab não apresentou resultados inferiores aos do grupo tratado com panfoto

- Rise e Ride study: no edema macular diabético, depois de 36 meses, grupos tratados com Ranibizumab 0,3mg e 0,5mg obtiveram resultado visual melhor do que o tratado com sham (simulação)

- Rise e Ride study: Ranibizumab diminui a progressão da não-perfusão retiniana (análise exploradora de 660 pacientes)

Doenças da interface vitreomacular e seu manuseio (Susanne Binder, Viena, Áustria)

- Descolamento do vítreo posterior (DVP) anômalo: parcial com aderência persistente na macula, com tração anômala de uma ou mais estruturas do polo posterior, resultando em deformação tracional do tecido retiniano.

- Miopia, trauma, cirurgia podem predispor tb ao DVP anômalo

1. Tração vitreomacular (TVM)

- Patogênese da tração vitreomacular ainda desconhecida (inflamação, oxigênio, outros?). OCT mostra forças tracionais como uma das razões das alterações maculares

- Definição: descolamento do córtex vítreo perifoveal, aderência do córtex vítreo no raio de 3 mm da fóvea, distorção da superfície foveal, alterações estruturais e elevação, sem interrupção da espessura total das camadas retinianas

- Subclassificação: focal (150 micra)

- Quadro clínico: BAV, metamorfopsia e aderência vitreomacular (TVM sintomática)

- Conduta: observar e esperar? Operar? 81% pacientes com TVM têm alterações cistoides; 67% pacientes perdem 2 linhas em 60 meses de observação; alguns perdem 6 linhas

2. Buraco macular (BM)

- Buraco macular de espessura total: lesão foveal com interrupção de todas as camadas neurorretinianas (da MLI ao EPR).

- BM 1ário: tração vítrea; 2ário: resultado de alterações patológicas diferentes da TVM (trauma, cirurgia, DMRI, edema, obstruções venosas retinianas, uveítes, etc…)

- Subclassificação: pequeno: 400 micra (50%)

- Pode haver presença ou ausência de TVM

- BM iminente (impending): BM de espessura total em um olho e TVM ou adesão vitreomacular no outro olho. Maior risco de desenvolver BM de espessura total.

- Recomendação: observação com OCT porque a separação espontânea pode ocorrer

- BM lamelar: BM de espessura parcial.

- Biomicroscopia: lesão avermelhada circular ou oval.

- OCT: contorno foveal irregular, defeito na fóvea interna, clivagem entre a plexiforme externa e plexiforme interna (esquise), manutenção da camada de fotorreceptores intacta.

- Evolução: progresso lento, boa visão mas pode piorar visão para leitura; pode causar tração a partir de membrana epirretiniana (MER) aderida; tração vitreopapilar em 50% casos.

- Recomendação: cirurgia se progresso no tamanho BM, com tração e piora visual

3. Pseudoburaco macular (PseudoBM): diagnóstico clínico baseado na biomicroscopia; lesão circular ou oval de 200 a 400 micra (parece pequeno BM de espessura total).

- OCT: sem perda de tecido foveal, bordas foveais invaginadas ou elevadas, MER concomitante com abertura central ou afinamento, contorno macular verticalizado

- Recomendação: cirurgia se BAV pela MER

4. Conclusões

- OCT possibilitou melhor análise das doenças da interface vitreomacular

- Observação de perto da tração vitreomacular pode levar a dano retiniano irreversível, cistos e formação de buraco macular

- Separação espontânea da tração vitreomacular ocorre raramente

- Cirurgia vítrea indicada se BAV ou progressão da doença mas podem ocorrer trauma cirúrgico e complicações

- Tratamento farmacológico para separação vítrea pode ter resultado favorável em casos selecionados; complicações são também possíveis

Nota do coeditor (MJN): para assistir a resumos de algumas palestras realizadas no 1o. Congresso Mundial de Retina (2017), acesse:

http://eyetube.net/meeting-coverage/ft-lauderdale-2017-feb/video.asp?f=wtixt

AAO meeting 2016 - Relatório de farmacologia ocula...
 

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